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2026年出院暖心随访护理方案

为落实《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》关于“拓展护理服务领域，开展延续性护理服务，提高出院患者随访覆盖率”的要求，适应2026年分级诊疗与延续性护理发展需求，提升出院患者护理服务获得感，降低非计划再入院率，制定本方案。

据2024年国家卫生健康委员会全国护理质量监测数据显示，我国二级以上公立医院出院患者总体随访率为62.3%，其中慢病患者随访率为71.2%，非慢病手术患者随访率仅为38.7%；全国二级以上医院术后30天非计划再入院率平均为8.7%，因出院后护理不当、指导缺失导致的再入院占比达41.2%，患者对出院后延续性护理服务的满意度仅为72.4%，供需矛盾突出。本方案覆盖各级各类医院所有出院患者，遵循“分层管理、暖心服务、信息支撑、医联体协作”的原则，核心目标设定为：1.出院患者7天内随访覆盖率≥95%，分层分级随访符合率达100%；2.慢病患者规律随访依从性较2025年提升20个百分点，用药依从性提升至85%以上；3.二级以上医院术后30天非计划再入院率降低至5%以下；4.出院患者随访服务满意度≥95%。

一、出院患者分层分级随访管理体系

本方案基于患者年龄、基础疾病数量、生活自理能力（ADL评分）、手术级别、病情稳定程度5个维度建立风险评分体系，将所有出院患者分为4个风险等级，对应不同随访频率与服务内容，避免过度随访或随访缺失