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疑难病例分析报告

报告编号：CPD-2025-091提交日期：2025年11月20日所属科室：消化内科报告人：主治医师张某某

一、患者基本信息

姓名：赵建国性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休职工现住址：北京市海淀区某某街道某某小区联系电话：_____身份证号：_____入院时间：2025年11月10日08:30

二、临床资料

（一）主诉

上腹隐痛伴黄疸2个月，加重伴发热1周。

（二）现病史

患者于2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性钝痛，位于剑突下及右上腹，呈间歇性发作，进食后疼痛加重，伴有腹胀、纳差。未予重视，未行系统治疗。近1周来，上述症状明显加重，并出现全身皮肤及巩膜黄染，尿色深如浓茶，大便色浅如陶土。1周前患者出现畏寒、发热，最高体温达38.5℃，伴恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物。为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊查肝功能示：总胆红素256.4μmol/L，直接胆红素198.2μmol/L，以“梗阻性黄疸”收入院。

（三）既往史

平素体健。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史。否认乙肝、丙肝等传染病病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。

（四）个人史

生于原籍，长期居住于北京，无外地久居史。吸烟史30年，平均每日20支，已戒烟5年。偶有少量饮酒。

（五）家族史