护理不良事件案例分享.pptxVIP

护理不良事件案例分享以案为鉴·守护患者安全汇报人护理部日期2026年

内容导览01事件认知定义、分类与危害共识02案例剖析典型事件经过与警示03根因溯源鱼骨图与PDCA方法论04系统防范多维预防体系构建

01事件认知认识风险，是防范风险的第一步从定义到分类，建立护理不良事件的完整认知框架

什么是护理不良事件护理不良事件是指护理过程中发生的、非预期的、可能或已经对患者造成伤害的事件，分为可预防性与不可预防性两类。4级分级管理5minⅠ级口头上报24hⅡ级书面报告Ⅰ~Ⅳ四级分级管理核心特征涵盖范围涵盖护理差错、护理事故及隐患涉及环节可能涉及操作、观察、沟通、环境等多个环节法律属性事件定性属于医疗事故范畴纳入情形导致患者死亡、住院时间延长或离院时失能均纳入范围

高发类型及数据概况某院2025年共发生护理不良事件236起，较上年增加13起，增幅5.51%。跌倒坠床连续两年位居首位，值得高度警惕。2025年护理不良事件高发类型例数对比01解读事件高发类型解读跌倒坠床与非计划性拔管是两大最主要风险点。跌倒坠床连续两年居首，须列为优先防控对象。给药错误同比增幅9.09%，上升趋势明显，须同步跟踪。重点监测年度对比

02案例剖析每一个案例，都是一次深刻的警醒从真实事件中汲取教训，让悲剧不再重演

跌倒坠床典型案例75岁老年女性患者因高血压、糖尿病入院，使用病房卫生间时因地面湿滑且未抓住扶手不慎跌