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康复评定记录示范

一、基本信息

姓名：张某性别：男年龄：中年

评估日期：近期评估地点：康复科门诊

主诉：左侧肢体活动不利伴言语不清数月，为求进一步康复评估与治疗就诊。

现病史：患者于数月前突发疾病，具体诊治经过不详，遗留左侧肢体活动障碍，左上肢抬举、抓握无力，左下肢行走拖沓，伴言语表达欠流利，偶有饮水呛咳。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便基本正常。

既往史：有高血压病史多年，平日服药控制（具体药物及剂量不详）；否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认重大外伤及手术史。

个人史：无特殊不良嗜好，平日性格开朗，发病后情绪略显低落。

家庭社会史：已婚，子女孝顺，家庭支持良好。

二、主诉与病史采集

患者主要表现为左侧肢体运动功能障碍及言语功能障碍。家属补充：患者发病初期左侧肢体完全不能活动，经一段时间治疗后，左上肢可轻微抬离床面，左下肢可在辅助下短距离行走，但动作笨拙，精细动作完成困难。言语方面，能听懂他人讲话，但自己表达时词汇量减少，句子不完整，有时需要手势辅助。近段时间，患者对康复训练有一定期待，但也存在怕累、信心不足的情况。

三、体格检查与功能评估

（一）一般情况

生命体征平稳，神志清楚，精神状态尚可，查体合作。

（二）神经系统检查

意识与认知：神志清楚，时间、地点、人物定向力基本正常，记忆力、计算力较病前略有下降，理解力尚可。

颅神经：双侧瞳孔