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安宁疗护家属满意度调查问卷.docx

安宁疗护家属满意度调查问卷.docx

    安宁疗护家属满意度调查问卷

    尊敬的受访者：

    您好！本次调查旨在全面了解您对本机构提供安宁疗护服务的真实感受与评价，调查结果仅用于优化安宁疗护服务质量，所有信息严格保密，不会对外泄露您的个人隐私。请您根据实际体验填写以下问卷，感谢您的支持与配合。

    一、基本信息填写（所有选项均为匿名统计，不关联个人身份）

    1.您的性别：

    □男□女□不愿透露

    2.您的年龄阶段：

    □18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60岁及以上□不愿透露

    3.您与服务对象的关系：

    □配偶□子女□父母□兄弟姐妹□其他近亲属□其他关系

    4.服务对象的年龄

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