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产钳助产知情同意书

姓名：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________

孕周：_____周_____天孕次：_____产次：_____胎膜破裂时间：_____年_____月_____日_____时_____分

当前诊断：□第二产程延长□胎儿窘迫□母体合并症/并发症需缩短第二产程□胎头吸引术失败□其他：__________

术前宫口开全时间：_____年_____月_____日_____时_____分胎方位：__________胎先露位置：坐骨棘下_____cm

预估胎儿体重：__________g产妇生命体征：血压_____/_____mmHg心率_____次/分血氧饱和度_____%

经产科团队充分评估，您目前存在产钳助产的医学指征，现将产钳助产的相关情况、潜在风险及替代方案告知如下，请您及家属仔细阅读并慎重做出选择。

一、产钳助产的基本概述

产钳是一种由金属构成的产科专用助产器械，分为两叶，设计符合胎儿头面部及母体产道的生理弧度，可在不对胎儿和母体造成额外损伤的前提下，通过牵引、旋转辅助胎儿顺利娩出，是处理第二产程异常的经典、成熟助产技术。

当前临床将产钳助产根据胎先露位置分为三类，不同类别的操作难度、风险存在显著差异，本次拟实施的产钳类型为：_____

1.低位产钳：胎先露骨质