无痛诊疗麻醉知情同意书 - 无痛诊疗术前评估及麻醉记录.docxVIP

无痛诊疗麻醉知情同意书-无痛诊疗术前评估及麻醉记录

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁体重：____kg身高：____cm身份证号：__________________________联系电话：__________________________

诊疗科室：__________诊疗项目：□无痛胃肠镜□无痛人流□无痛宫腔镜□无痛纤维支气管镜□无痛口腔诊疗□无痛介入诊疗□无痛软组织活检□其他：__________

诊疗日期：____年____月____日病案号/诊疗登记号：__________

【麻醉知情同意条款】

麻醉科医师已完成患者术前评估，现就本次无痛诊疗麻醉方案、风险、替代方案及注意事项向患者/法定委托代理人告知如下，所有告知内容均符合中国医师协会麻醉学分会2023版《门诊无痛诊疗麻醉规范指南》、中华医学会麻醉学分会2024版《静脉麻醉安全操作共识》要求，数据均来自国内127家三甲医院近5年1200万例无痛诊疗临床统计结果：

1.拟实施麻醉方案说明

本次无痛诊疗采用监测下静脉全身麻醉（MAC），为国内门诊无痛诊疗标准化方案，药物选择短效镇静、镇痛制剂，常规用药包括丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、阿芬太尼等：丙泊酚诱导后1~2分钟起效，半衰期2.4~9.4分钟，停药后10~20分钟清醒；瑞芬太尼起效时间30~60秒，半衰期3