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无痛麻醉知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________

科室：__________床号：__________住院/门诊号：________________________

拟实施的诊疗操作：________________________拟实施麻醉方式：□静脉全麻□镇静镇痛复合麻醉□区域阻滞复合镇静□其他__________

ASA麻醉风险分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________）

既往病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□哮喘□慢阻肺□脑卒中史□肝肾功能不全□胃食管反流病□睡眠呼吸暂停综合征□手术麻醉史□精神疾病史□其他：________________________）

术前禁食时间：______小时术前禁饮时间：______小时是否符合禁食禁饮要求：□是□否

是否长期服用抗凝/抗抑郁/镇静类药物：□否□是（具体药物：________________________最后一次服药时间：__________）

育龄期女性是否妊娠/妊娠可疑：□否□是□不确定

BMI（体重指数）：__________□正常（18.5≤BMI24）□