放射性药品生产经营许可证申请表模板.docxVIP

放射性药品生产、经营许可证

申请表

申请单位（盖章）

负责人（盖章）

填表日期年月日

企业

名称

企业

性质

隶属

关系

厂

址

开办

时间

电话

传真

邮编

电子信箱

厂

级

领

导

姓名

年龄

职务

技术职称（及文化程度）

质

检

科

（组）

负责人姓名

温文

技术职称

总

人

数

其

中

大专以上

学历

中专（高中）

技校（初中）

人

员

情

况

职工

总数

其

中

文化

程度

大专以上学历

技校（初中）

中专（高中）

小学

技术

职称

（副）主任药师

主管

药师

药师

药士

高级

工程师

工程师

助理

工程师

技术员

全厂占地面积

建筑

面积

车间

面积

检验

室

仓库

动物房

其它

固定资产

（万元）

主要设备

（万元）

流动资金

（万元）

20xx年总销售额

（万元）

20xx年总销售额

（万元）

20xx年预计

总销售额

件数

利润

生

产

品

种

名

称

及

批

准

文

号

主

要

生

产

设

备

主

要

检

验

仪

器

设

备

企业自查

主要情况和

意见

省（市）药品

监督管理局

初审意见

国防科学

技术工业

委员会

审查意见

国家药品

监督管理局

审核批准

省（市）药品

监督管理局

发证

发证时间

发证

号码

领证人

说明

申请表需附企业对照标准的自查、自改总结。生产品种名称及批准文