非药品生产企业购买咖啡因审批咖啡因购用申请表模板.docVIP

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咖啡因购用申请表

申购单位名称

电话

地址：

邮编

法定代表人

身份证号码

经办人

身份证号码

拟生产产品名称

批准文号

咖啡因

含量

计划生产数量

（万片、万粒、万袋、万支）

咖啡因需用量

（千克）

合计计划用量（千克）

上年使用数量（千克）

上年底库存量（千克）

本年购进计划

（千克）

前次购用证明批准数量（千克）

实际购进数量

（千克）

现有库存量

（千克）

上次购买咖啡因

使用情况

产品名称

生产批号

生产数量

咖啡因用量

（千克）

合计

/

/

本次申请购买数量（千克）

供货单位名称

声明：

我单位保证提交的资料内容真实、有效，并对申报资料实质内容的真实性负责，同时保证合理合法使用咖啡因，杜绝流入非法渠道，如有虚假愿承担相应法律责任。

法定代表人签字：

年月日

(公章)

备注：1.申请表必须如实填写，使用情况填写不下可附页，加盖申请单位公章有效；

2.此申请表只限于非药