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放射性药品使用许可证变更申请表模板.docVIP

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  • 2026-09-11 发布于河北
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放射性药品使用许可证变更申请表模板.doc

    河北省药品监督管理局

    放射性药品使用许可证变更申请表

    许可证编号

    社会信用代码

    发证日期

    有效期至

    联系人

    联系人电话

    变更事项

    变更前

    变更后

    医疗机构名称

    注册地址

    法定代表人

    许可证类别

    医疗机构类别

    科（室）名称

    科（室）地址

    使用放药类别与药品使用情况

    配制设备仪器

    质检仪器

    人员情况

    科（室）负责人（一）

    科（室）负责人（二）

    变更前

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    变更原因

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