第一类中的药品类易制毒化学品购买许可 购买药品类易制毒化学品申请表模板.docxVIP

购买药品类易制毒化学品（麻黄碱）申请表

申购

单位名称

（盖章）

申购单位特药主管负责人

签字

电话

地址

邮编

法定代表人签字

身份证号码

经办人签字

身份证号码

拟生产产品名称

批准文号

特殊药品

含量

计划生产数量（万片、万粒、万袋、万支）

特殊药品

用量（公斤）

前次购用证明批准数量（公斤）

购买数量（公斤）

本年累计购进数量

现有库存量（公斤）

上次购买麻黄碱

用于生产情况

产品名称

生产批号

生产数量

特殊药品用量

（公斤）

合计

/

/

拟定供货单位

联系电话

购买药品类易制毒化学品单方制剂申请表

申购单位（盖章）：

地址：

企业法定代表人（签字）

邮编：

固定电话

传真：

移动电话

企业特药主管负责人（签字）

联系电话

（固定、移动）

经办人（签字）

联系电话

（固定、移动）

经办人身份证号码

药品名称

上年购进数量

（支、片）

上年销售数量

（支、片）

本次购进计划

（支、片）

上次购进数量（支、片）

本年累计购进数量（支、片）

本年销售数量

（支、片）

现有库存量

（支、片）

上次购进分批号销售情况

药品名称

产品批号

销售数量（支、片）

库存量