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放射性药品使用许可证注销申请表模板.docVIP

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  • 2026-09-11 发布于河北
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放射性药品使用许可证注销申请表模板.doc

    《放射性药品使用许可证》注销申请表

    医疗单位名称

    统一社会信用代码

    法定代表人

    注册地址

    《放射性药品使用许可证》编号

    使用放药科（室）名称

    科室地址

    科室负责人

    使用放药类别

    注销理由：

    联系人

    手机号

    声明：本单位保证，本次申请遵守国家法律法规规章和有关规定，向你局提交的所有资料均真实、合法、有效，不存在因涉嫌违法正在被药品监督管理部门或者司法机关调查的情形。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

    法定代表人签字（盖公章）：

    年月日

    注：填写内容应与持有的《放射性药品使用许可证》内容一致。

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