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院感质控现场检查发现个性问题原因分析及整改台账

1.问题分级与界定标准

问题的精准分类决定了整改资源的投入优先级与响应速度，是台账管理的第一道关口。院感质控现场检查发现的问题通常分为“共性”与“个性”两类，本台账仅针对个性问题——即特定科室、特定区域或特定操作环节存在的非系统性、偶发性或局部管理缺陷。此类问题若不及时干预，极易演变为区域性医院感染（HAI）暴发隐患。

1.1风险分级矩阵

根据问题可能导致的不良后果严重程度与发生概率，将个性问题划分为三级。分级依据参照《医院感染管理办法》及《医院感染监测规范》WS/T312-2009。

风险等级

判定标准（满足其一即可）

响应时限

处置原则

Ⅰ级（高风险）

1.涉及无菌操作严重违规（如手术器械未穿包、侵入性操作未戴无菌手套）；br2.消毒灭菌关键参数（如温度、时间、浓度）不达标；br3.多重耐药菌（MDRO）防控措施缺失导致交叉感染风险极高；br4.可能导致严重后果（如败血症、深部切口感染）。

立即（≤2小时内启动干预）

必须立即停止相关操作，责令整改，追踪所有可能暴露的患者。

Ⅱ级（中风险）

1.手卫生依从性低于目标值（如80%）且无客观阻碍；br2.职业暴露处置流程不规范（如未及时上报、未追踪）；br3.环境物表清洁消毒频次不足或方法错误；br4.医疗废物分类不清、混装。

24小时内

应当现场指导纠