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中医院疑难病例讨论记录规范

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一、总则 3

二、目的和范围 10

三、定义 12

四、讨论对象 14

五、讨论频率 17

六、组织机构 18

七、参会人员 22

八、记录责任人 24

九、记录时间 26

十、记录地点 27

十一、病例选择标准 29

十二、病例信息收集 31

十三、病历摘要记录 34

十四、辨证分析记录 36

十五、西医诊断记录 39

十六、中医治疗方案 41

十七、西医治疗方案 43

十八、综合治疗评估 45

十九、讨论要点记录 48

二十、疑难点争议记录 50

二十一、专家意见建议 53

二十二、决策与处理措施 55

二十三、随访计划记录 58

二十四、效果评估指标 61

二十五、记录格式要求 63

二十六、记录填写规范 65

二十七、电子记录管理 68

二十八、纸质记录存档 72

二十九、保密与伦理要求 75

三十、培训与考核 76

总则

制定背景与目的

本规范旨在规范中医院疑难病例讨论记录的制定、撰写与归档流程，确保讨论过程科学严谨、结果可溯可查，为疑难病例的科学诊断、有效治疗提供坚实支撑，助力中医院疑难病例的精准研判与高效处置，提升医疗质量与诊疗水平，最终优化患者预后，保障医疗安全。