休克的病历模板.docx

休克的病历模板

一般信息

姓名：[XXX]

性别：□男□女

年龄：[XX]岁

民族：[XX族]

籍贯：[XX省/市]

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

职业：[XX职业]

工作单位：[XXX单位]

现住址：[XX市XX区XX路XX号]

联系电话：[XXX]

身份证号：[XXX]

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

记录时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

病史陈述者：[患者本人/家属/陪同人员]

陈述可靠度：□可靠□基本可靠□不可靠

过敏史：□无□有（药物/食物：[XXX]，过敏表现：[皮疹/哮喘/过敏性休克/其他]）

入院方式：□步行□平车□轮椅

主