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2026年医院临床用药安全管理自查自纠报告

根据国家卫生健康委《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》及《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》等文件要求，我院于2026年3月1日至3月20日，组织药事管理与药物治疗学委员会、医务科、护理部、质控科及临床科室负责人，对全院临床用药安全管理工作进行了全面自查自纠。本次检查覆盖门急诊、住院病区、手术室、ICU、药库、药房及各临床科室，采取查阅资料、现场查看、访谈医务人员、抽查病历处方及系统数据分析相结合的方式，重点围绕组织架构、制度执行、药品全流程管理、处方审核调剂、临床使用监测、不良反应报告、信息化支持及人员培训等环节展开。现将自查及整改情况报告如下。

一、组织管理与制度建设情况

我院已成立药事管理与药物治疗学委员会，由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，委员包括医务科、护理部、质控科、药剂科、主要临床科室负责人及感染管理专职人员。委员会下设抗菌药物管理工作组、特殊药品管理工作组、合理用药评价工作组。2026年已召开专题会议2次，审议并通过《2026年版医院处方集》《抗菌药物分级管理目录调整方案》《重点监控药品使用管理细则》等文件。自查中发现，部分科室药事管理小组活动记录不够完整，例如外三科2026年1月、2月的小组会议记录仅列出议题，未记载具体讨论内容和决议执行情况。个别新增药品的遴选论证资料存放在药剂科，未及时抄送临床