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疼痛科质量与安全管理制度

一、总则

1.制定目的：为规范疼痛科诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，防范医疗风险，根据《医疗机构管理条例》《医师法》《医疗质量管理办法》《疼痛科诊疗规范（2022版）》《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规及行业规范，结合科室实际制定本制度。

2.适用范围：本制度适用于疼痛科所有医务人员，包括执业医师、护理人员、麻醉医师、医技人员、规培进修人员及行政后勤辅助人员。

3.管理目标：建立全流程、闭环式质量安全管理体系，实现科室核心质量指标达标率≥95%，患者满意度≥96%，年严重医疗不良事件发生率≤0.1‰，年三四级手术并发症发生率≤1.5%，抗菌药物使用强度≤40DDDs，院内感染发生率≤0.5%。

二、组织架构与职责

1.成立科室质量与安全管理小组，由科主任担任组长，护士长、副主任医师及以上职称医师、教学秘书、护理组长、院感监控员、麻醉药品管理员为组员，明确各成员职责：

组长：全面负责科室质量安全管理工作，每月组织1次质量安全工作会议，制定年度质量改进目标，审批质量改进方案，对重大质量安全事件承担管理责任。

医疗质量专员：由高年资副主任医师担任，负责日常诊疗质量督查、病历质量管控、手术安全核查落实、诊疗规范培训，每月抽查出院病历≥30份、运行病历≥20份，对病历缺陷下达整改通知书并追踪落实。

护理质量专员：由护士长担任，负责护理操作规范落实、护理不良事