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术前讨论制度实施细则（最新版）

第一章总则

一、制定依据与目的

本细则根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）《医疗机构手术分级管理办法》（国卫医发〔2022〕30号）《医疗安全核心制度要点》《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）相关要求制定，全面覆盖医院各类手术及参照手术管理的有创操作全流程管理。

本细则实施核心目的为进一步规范术前决策流程，降低围术期手术风险，避免非必要的手术失误，保障患者生命安全与合法权益，实现全院手术病例术前讨论覆盖率100%，四级手术术前讨论合规率100%，重大手术不良事件发生率下降30%以上。

二、适用范围与基本原则

1.适用范围

本细则适用于医院所有注册执业医务人员、所有临床手术科室、所有医技支持科室，覆盖住院择期手术、急诊手术、日间手术、门诊四级有创操作四类诊疗场景，所有符合触发条件的手术操作必须严格执行本细则要求。

医院合作的外院会诊医师、进修医师、规培医师参与手术相关工作的，必须同步遵守本细则全部要求，不得脱离医院现有管理体系开展手术操作。

2.基本原则

全程覆盖原则，所有符合术前讨论触发条件的病例不得遗漏，不得通过拆分手术操作、降低手术级别上报等方式规避术前讨论流程。

分级管控原则，根据手术风险等级、患者病情复杂程度匹配对应层级的讨论组织主体，避免低层级科室无法覆盖多学科风险评估需求