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胸腔闭式引流穿刺同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________科室：__________床号：____

临床诊断：____________________________________________________________________

目前病情简述：________________________________________________________________

经主管医师评估，患者当前存在胸腔闭式引流穿刺术指征，拟于____年____月____日在□局部浸润麻醉□全身麻醉□其他：________麻醉方式下实施该操作。现将操作相关情况告知如下，请患方仔细阅读并充分理解所有内容。

一、操作目的及必要性

胸腔闭式引流术是胸膜腔疾病及胸部创伤、手术相关的核心诊疗操作，其核心作用是通过置入引流管建立胸膜腔与外界密闭引流系统的通道，实现胸膜腔内异常积聚的气体、液体、脓液、血液的持续排出，恢复并维持胸膜腔负压状态，促进肺组织复张，平衡纵隔位置，改善呼吸、循环功能。结合您的具体病情，本次操作的目的包括但不限于以下情形，经主管医师评估您的病情符合其中____项：

1.气胸治疗：您目前存在□自发性气胸（压缩比例≥30%）□外伤性气胸□医源性气胸，经复查肺压缩程度无自行吸收趋势，或伴随明显胸闷、胸痛