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学龄前儿童健康状况问卷

（适用年龄：3-6岁）

尊敬的家长：您好！为全面掌握您孩子的身心健康发育状况，科学开展学龄前儿童健康指导与疾病预防工作，我们设计了此问卷。本问卷所有信息仅用于儿童健康研究与公共卫生服务，严格保密个人信息，请您根据孩子的实际情况如实填写，在符合的选项后□打“√”，可多选的题目会明确标注，填空题请在横线处填写具体内容。

第一部分儿童基本信息

1.孩子的性别：

男□女□

2.孩子的出生日期：____年____月____日（阳历），当前实际年龄：____岁____月

3.孩子出生胎龄：

＜37周□37-42周□＞42周□

4.孩子出生体重：

＜2500g□2500-4000g□＞4000g□

5.出生时是否有窒息、缺氧、产伤等异常情况：

无□有，具体情况：________

6.是否为试管婴儿/辅助生殖技术受孕：

否□是□

7.孩子当前就读机构：

未入园□民办普惠幼儿园□民办非普惠幼儿园□公办幼儿园□

8.孩子主要照顾者：

父母共同照顾□父亲单独照顾□母亲单独照顾□（外）祖父母照顾□其他亲属照顾□保姆照顾□

第二部分生长发育状况

（一）体格发育

1.孩子最近3个月身高（长）测量值：____cm，体重测量值：____kg

2.当前孩子身高所处水平（参照同年龄同性别标准）：

下等（＜-2SD）□中下等（-2SD~-1