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2026年冠心病居家用药护理随访行动计划

一、行动计划基础设定

（一）适用范围与人群分层

本计划适用于2026年1月1日-2026年12月31日期间，在二级及以上医疗机构确诊为冠心病，病情处于稳定期，符合居家休养条件的成年患者，基于冠心病危险分层标准对随访人群进行分层管理：

1.低危组：仅存在稳定性心绞痛，经冠脉造影提示狭窄＜50%，无心肌梗死病史，心功能分级Ⅰ级（NYHA分级），静息心率＜70次/分，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，年度不良心血管事件发生率＜1%，共纳入计划管理1200人；

2.中危组：存在陈旧性心肌梗死病史，或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后6个月以上，稳定性心绞痛发作频率≤1次/周，心功能分级Ⅰ-Ⅱ级，LDL-C控制在1.8-2.6mmol/L，年度不良心血管事件发生率1%-5%，共纳入计划管理2100人；

3.高危组：急性冠脉综合征（ACS）发作后1-6个月，或PCI术后6个月以内，或冠状动脉旁路移植术（CABG）术后1年以内，不稳定性心绞痛控制稳定，心功能分级Ⅱ-Ⅲ级，LDL-C＞2.6mmol/L，合并糖尿病、慢性肾病（CKD1-3期）其中1种及以上基础疾病，年度不良心血管事件发生率＞5%，共纳入计划管理1700人。全计划累计管理5000人，覆盖全国12个地市的社区卫生服务中心及乡镇卫生院。

（二）核心目标

1.总体目标：2026