2026年关于医疗质量自查报告范文.docxVIP

2026年关于医疗质量自查报告范文

一、自查工作总体概况

2026年是我院落实《全国医疗质量提升行动方案（2023-2027年）》的攻坚之年，为进一步夯实医疗质量安全底线，补齐服务短板，根据国家卫生健康委、省卫健委年度医疗质量监管要求，我院于2026年9月1日-9月30日组织开展全院覆盖式医疗质量自查工作。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，医务部、护理部、院感科、药学部、检验科、医学装备科、信息科、行风办等12个职能科室共同参与，组建8个专项检查组，采用“科室自查+现场督导+数据回溯+个案复盘”相结合的方式，覆盖临床科室32个、医技科室7个、门诊诊疗单元15个、后勤保障部门4个，累计查阅病历1247份（其中运行病历421份、归档病历826份，包含终末质量重点监控病历112份）、抽查护理操作732人次、核查院感重点环节217处、盘点药品耗材1.2万批次、梳理信息化系统流程37项，访谈医务人员486人、患者及家属192人，共排查出各类问题179项，当场完成立行立改82项，限期整改97项，确保自查工作不走过场、不留死角，全面真实反映我院医疗质量实际运行水平。

二、医疗质量核心指标完成情况

本次自查对2026年1-8月全院核心医疗质量指标进行全面梳理，各项指标整体符合国家质控标准，部分指标较2025年同期实现优化提升：

1.基础医疗质量指标：全院实际开放床位1680张，平均床位使用率92.