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科室院感质控自查存在问题、原因剖析及整改落实报告

一、自查概况与背景

本次自查并非科室的例行公事，而是针对近期院内感染（HAI）监测数据波动及季节性流感高发背景下的风险阻断行动。自查工作严格遵循《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）及《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）等法规要求，覆盖科室全员、全流程及全环境。

自查时间定于2024年5月20日至5月22日，由科室主任任组长、护士长任副组长，感控医生与感控护士具体执行。检查方式采用追踪检查法与现场查看法相结合，重点对多重耐药菌（MDRO）患者、侵入性操作（如中心静脉置管CVC、导尿管）及医疗废物处置环节进行了深度扫描。本次自查共发现5类12项具体问题，其中高风险隐患3项，中风险隐患6项，低风险隐患3项。

二、存在的主要问题详述

问题的梳理是整改的起点，必须穿透表象，直击可能引发交叉感染的物理与行为漏洞。本次发现的问题主要集中在手卫生依从性、消毒灭菌浓度管理、多重耐药菌隔离措施落实、职业暴露防护及医疗废物分类收集五个维度。

（一）手卫生依从性低且存在误区

现场观察20人次侵入性操作前后及接触患者前后，手卫生依从率仅为65.4%，低于科室年度质控目标（≥85

接触患者后洗手率高于接触前：医护人员在接触患者周围环境（如床栏、床头柜）后，手