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2026年冠心病患者全程护理管理行动计划

一、行动目标

（一）总体目标

构建覆盖冠心病预防、诊断、治疗、康复、长期随访全流程的规范化护理管理体系，实现冠心病患者“早预防、早干预、规范治、科学康、长期管”的全周期健康管理，降低冠心病发病率10%、急性心血管事件复发率15%、患者再住院率12%，提高患者规范服药率至90%、健康生活方式依从率至85%、生活质量评分（SF-36）提升10分，缩小不同层级医疗机构、城乡区域之间冠心病护理质量差距，推动冠心病护理从“疾病救治”向“健康管理”转型。

（二）具体年度目标

1.完成辖区内18岁以上常住居民冠心病高危人群筛查覆盖率达到60%，筛查出的高危人群干预率达到100%；

2.二级以上医疗机构冠心病住院患者规范化护理评估完成率达到100%，个性化护理方案制定率达到100%；

3.出院冠心病患者社区护理对接率达到100%，完成为期12个月规范随访的患者比例达到90%；

4.建立500人以上规模的冠心病专科护理骨干队伍，所有基层医疗机构冠心病护理人员培训覆盖率达到100%；

5.冠心病患者健康教育覆盖率达到100%，患者疾病认知合格率从当前的52%提升至75%。

二、服务对象范围

本计划覆盖全体常住居民，重点分为四类人群：

1.冠心病高危人群：年龄≥40岁、高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或