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医院巡察反馈院感管理问题原因剖析及整改报告

一、巡察反馈问题概述

本次巡察聚焦于医院感染防控（HAI）的核心环节，通过现场查阅资料、追踪重点病例、实地查看重点部门（ICU、手术室、新生儿科、内镜中心等），暴露出我院在院感管理体系、多重耐药菌（MDRO）防控、手卫生依从性及医疗废物处置等方面存在的系统性短板。这些问题不仅增加了医院获得性感染的发生风险，更直接威胁患者医疗安全与医院运营声誉，必须引起高度重视并立即采取行动。

（一）组织管理与制度建设滞后

院感管理委员会未能实质性履行决策职能，年度会议仅流于形式，缺乏对全院院感风险的研判与顶层设计。三级网络体系（医院-科室-病区）断层，临床科室院感监控小组多为挂名，未按规定开展每月院感质量自查。

（二）多重耐药菌（MDRO）防控措施落实不到位

对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的隔离措施执行率低于60%。部分科室存在多重耐药菌患者未单间隔离或未悬挂接触隔离标识的情况，专用医疗器具（如听诊器、血压计）未做到“一人一用一消毒”，导致交叉感染风险隐患极高。

（三）手卫生（HH）依从性及正确率双低

全院手卫生依从性平均仅为65%，远低于三级甲等医院评审标准（≥90

（四）消毒灭菌与职业防护存在漏洞

内镜中心清洗消毒流程不规范，使用测漏试纸检测内镜时机错误（应在清洗前而非清洗后）。部分医护人员