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非计划拔管事件RCA分析整改报告

一、事件概述

（一）事件基本信息

事件发生时间：2024年3月12日02:17

发生地点：本院内科ICU3床

患者基本情况：男性，72岁，诊断为重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阿尔茨海默病，入院时APACHEⅡ评分18分，GCS评分13分，躁动评估（RASS评分）+2分。2024年3月10日经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，插管深度23cm（门齿处），气囊压力维持在28-32cmH?O，肢体约束为双侧手腕软约束。

（二）事件发生经过

2024年3月12日01:55，责任护士张XX巡视病房，评估患者RASS评分+2分，气管插管固定牢固，双侧手腕约束在位，气囊压力30cmH?O，生命体征：心率92次/分、呼吸18次/分、血压132/84mmHg、血氧饱和度98%，呼吸机参数设置为SIMV模式，潮气量450ml，PEEP5cmH?O，吸氧浓度40%，无报警信息。

02:08，护士站呼吸机报警，显示“低潮气量”“气道压力低”，责任护士立即赶赴病房，发现患者气管插管已脱出至门齿处10cm，患者烦躁、口唇发绀，血氧饱和度降至82%，心率126次/分。立即通知值班医师李XX，同时予以高流量吸氧（60L/min，吸氧浓度60%），安抚患者情绪。

02:12，值班医师评估患者意识状态、自主呼吸能力，结合动脉血气分析结果（pH7.35、PaO?