糖尿病周围神经病变自评量表.docxVIP

糖尿病周围神经病变自评量表

量表使用说明

1.适用人群：确诊1型或2型糖尿病、病程≥1年的患者；已出现肢体感觉异常但尚未明确诊断DPN的糖尿病高危人群。

2.填写要求：请根据过去2周内的真实感受选择最符合的选项，无特殊说明的题目均为单选题；若症状仅单侧出现，按症状较重的一侧评估；若双侧均有症状，按平均程度评估。

3.结果解读：得分越高提示DPN发生风险越高、病情越重，得分≥4分建议前往内分泌科/神经内科完善神经传导速度、温度觉阈值等专科检查，明确诊断后遵医嘱干预。

4.注意事项：本量表仅作为初步筛查工具，不能替代临床医生的诊断；足部存在破溃、感染、急性外伤的患者暂不填写本量表。

自评条目与计分规则

第一部分：基础信息采集（不计入总分，用于风险分层）

1.您的糖尿病类型：

□1型糖尿病□2型糖尿病□其他特殊类型糖尿病

2.您的糖尿病病程：

□＜1年□1-5年□5-10年□10-20年□＞20年

3.您近3个月的平均糖化血红蛋白（HbA1c）水平：

□＜6.5%□6.5%-7.5%□7.5%-9.0%□＞9.0%□不清楚

4.您是否合并以下疾病（可多选）：

□高血压□血脂异常□糖尿病视网膜病变□糖尿病肾病□冠心病□脑梗死□无上述疾病

5.您的吸烟史：

□从不吸烟□已戒烟≥1年□偶尔吸烟（