糖尿病足风险评估表.docxVIP

糖尿病足风险评估表

一、基础信息采集模块

评估维度

评估内容

采集说明

基本人口学信息

姓名、性别、年龄、糖尿病病程、联系方式、家庭住址

年龄精确到周岁，病程精确到年，留存常住地址及紧急联系人电话

糖尿病核心病史

糖尿病分型（1型/2型/其他特殊类型）、近3个月糖化血红蛋白（HbA1c）值、既往血糖控制方案、是否有低血糖发作史

HbA1c需提供3个月内正规医疗机构检测报告，无报告者标注“未定期监测”

合并症病史

高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病（CKD分期）、视网膜病变（增殖期/非增殖期）、周围血管病变史

CKD分期依据eGFR及尿白蛋白/肌酐比值判定，视网膜病变需附眼科检查记录

既往足病史

是否有过足部溃疡史、截肢史（部位/平面）、足部手术史、足部真菌感染/甲沟炎反复发作史

溃疡史需记录既往溃疡发生部位、愈合时间、是否合并感染

个人生活习惯

吸烟史（吸烟年数/日吸烟量/是否戒烟）、饮酒史、日常运动方式、足部护理习惯、是否赤足行走习惯

吸烟指数计算方式：日吸烟量×吸烟年数，≥200为重度吸烟

用药史

是否长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板药物、抗凝药物、止痛药物

记录药物名称、使用剂量、使用时长

二、临床症状评估模块

（一）周围神经病变症状评估

症状类型

具体表现

评分标准

感觉异常

足部麻木、蚁行感、烧灼感、针刺感，是否呈对称性、夜间加重

无（0分）；偶发（1分