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病历书写质量管理规范

病历书写是医疗活动的基础性记录，是临床诊疗、教学科研、法律诉讼及医保支付的核心依据。其质量直接关系到医疗安全、患者权益与医院管理水平。建立并执行一套严谨、细致、可操作的质量管理规范，是提升医疗服务质量、防范医疗风险、保障医患双方合法权益的必然要求。本规范旨在系统化地明确病历书写各环节的质量标准、职责分工、监控流程与持续改进机制，确保病历内容的客观性、真实性、准确性、及时性与完整性，使之成为经得起检验的医疗法律文书。

第一章总则与基本原则

病历书写质量管理遵循“以患者为中心，以质量为核心，以规范为准绳，以持续改进为目标”的指导方针。所有参与病历书写的医务人员，包括但不限于