糖尿病视网膜病变评估量表.docxVIP

糖尿病视网膜病变评估量表

一、基础信息采集模块

采集项目

内容记录

备注

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

糖尿病类型

□1型糖尿病□2型糖尿病□妊娠糖尿病□特殊类型糖尿病

糖尿病确诊时间

年月病程：

近3个月糖化血红蛋白（HbA1c）

无近期结果记录为“未查”

既往平均血压

收缩压mmHg舒张压mmHg

血脂检测结果

总胆固醇mmol/LLDL-Cmmol/LTGmmol/LHDL-Cmmol/L

糖尿病肾病状态

尿白蛋白/肌酐比值（ACR）mg/g估算肾小球滤过率（eGFR）ml/(min·1.73m2)

既往史

□高血压□高血脂□冠心病□脑血管病

吸烟：□从不□已戒烟□当前吸烟

生殖状态（女性）

□非妊娠□妊娠□绝经

降糖方案

□生活方式干预□口服降糖药□胰岛素治疗□联合治疗

既往糖网干预史

□无□全视网膜光凝□局部光凝□抗VEGF治疗（次数）□玻璃体切割手术□白内障

家族史

□无糖尿病家族史□有糖尿病家族史□有糖网家族史

本模块评分基于糖网发生进展的循证医学证据，糖网进展风险70%以上由系统性危险因素决定，各条目赋值及依据如下：

1.糖尿病病程：病程5年，赋值0分；5~10年，赋值2分；10年，赋值5分。

*循证依据：1型糖尿病病程5年内糖网发生率10%，10年以上升至90%；2型糖尿病确诊时约20%已发生糖网，病程10