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特种作业实操考评员登记表范文

填报日期：年月日

□首次申报□复核申报

一、基础信息

1.个人核心信息

项目

内容

备注

姓名

与身份证完全一致

性别

□男□女

民族

出生日期

年月日

与身份证登记信息一致

身份证号

18位完整有效号码

户籍所在地

省（自治区、直辖市）市（州）县（区）街道（乡镇）

现居住地址

省（自治区、直辖市）市（州）县（区）街道（乡镇）小区/村组

需精确到门牌号

常用联系电话

需保持24小时畅通，用于接收考评通知

电子邮箱

用于接收政策文件、考核结果公示等

紧急联系人及电话

与本人为近亲属关系

一寸蓝底免冠照粘贴处

近6个月内拍摄，无妆容、无遮挡

学历层次

毕业院校

所学专业

毕业时间

学信网验证码

备注

□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士研究生及以上

年月

高中及以下学历无需填写学信网验证码

二、申报资质信息

1.申报考评作业类别（严格按照《特种作业目录》勾选，可多选）

□电工作业：□高压电工作业□低压电工作业□防爆电气作业

□焊接与热切割作业：□熔化焊接与热切割作业□压力焊作业□钎焊作业

□高处作业：□登高架设作业□高处安装、维护、拆除作业

□制冷与空调作业：□制冷与空调设备运行操作作业□制冷与空调设备安装修理作业

□煤矿安全作业（细分工种填写：）

□金属非金属矿山安全作业（细分工种填