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地方性骨病患者康复随访台账管理制度

为全面加强地方性骨病患者的规范化管理，提升康复随访服务质量，确保患者康复治疗的连续性、规范性和有效性，依据国家基本公共卫生服务规范及相关医疗卫生法律法规，结合本地区地方性骨病（如氟骨症、大骨节病等）的流行病学特征及临床诊疗实际，特制定本管理制度。本制度旨在通过建立标准化的康复随访台账，实现患者全生命周期、全流程的健康管理，最大限度降低致残率，恢复患者劳动能力，提高生活质量。

第一章总则

第一条制度目标

本制度的核心目标是构建“早发现、早干预、早康复”的地方性骨病防治体系。通过科学、严谨的康复随访台账管理，动态掌握患者病情变化，评估康复干预效果，及时调整治疗方案。同时，通过台账数据的积累与分析，为区域卫生政策制定、临床科研优化及流行病学研究提供真实、可靠的数据支撑，最终实现减轻患者痛苦、减轻家庭与社会负担的双重效益。

第二条适用范围

本制度适用于辖区内各级各类医疗卫生机构开展的地方性骨病康复随访工作。具体包括：

1.定点救治医院：负责确诊、制定康复方案、建立初始台账及重症患者的随访。

2.基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）：负责辖区内轻症患者的居家康复指导、定期随访及台账信息的日常更新与维护。

3.疾病预防控制中心：负责台账数据的汇总、质量控制、统计分析及跨区域信息共享。

第三条管理原则

1.分级负责原则：实行“定点医