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高校动物实验伦理审查申请表

一、申请项目基本信息

本部分信息的准确性直接决定了审查的启动效率与合规性，必须如实填写，任何隐瞒或虚假陈述将导致申请被直接驳回并承担相应责任。

项目名称

项目编号

(系统自动生成)

所属学科

□生物学□医学□农学□药学□其他：________

项目性质

□科研基金□硕/博士论文□教学演示□体外检定□其他：________

项目负责人(PI)

工号/学号

联系电话

电子邮箱

依托实验室

经费来源

□国家级□省部级□校级□横向□自筹

实验起止时间

__年月日至年月__日

实验地点

(具体到楼栋、房间号，如：动物楼302室)

既往伦理审查

□无□有(编号：________，结果：□通过□修改后通过)

本次申请类型

□首次申请□年度审查□修正案申请□结题报告

二、动物使用方案详述

实验方案设计的科学性与伦理性是审查的核心，本节需基于3R原则（替代Replacement、减少Reduction、优化Refinement）进行详细阐述，避免笼统描述。

1.实验动物基本信息

品种/品系

等级

□普通级□清洁级(CL)□无特定病原体级(SPF)□悉生级(GF)

来源单位

(必须提供具有生产许可证的单位全称，如：XX生物技术有限公司，许可证号：