品管圈QC七大手法.pptVIP

机械人方法材料问题环境制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。一、分析问题原因/结构●考虑对特性影响的大小，和对策的可能性，深究要因（不一定是最后的要因)。●追查要因的时候，要由全员讨论决定。分析的步骤:因果分析是一种小组技巧，其基本程序:(1)确定问题(2)确定主要问题的类别(3)根据原因类别,确定中间原因(4)确定最有可能的原因(5)采取改正措施(6)用实验证明A.填写鱼头，画出主骨主要问题特性主骨二、绘制鱼骨图B.画出大骨，填写大要因主要问题特性主骨物方法事人大骨大要因C.画出中骨、小骨，填写中小要因主要问题特性主骨物方法事人大骨中骨大要因D.用特殊符号标识重要因素要点:绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行主要问题特性主骨物方法事人大要因大骨中骨特殊符号医源性因素患者自身因素环境因素自身需求提高插管不耐受不舒适患者意识障碍疼痛、舒适的改变相关制度未落实镇静不到位专业知识培训不够晚夜交接班时不合适的通气模式意外拔管的发生与时间段的关系夜间的计划外拔管率高于白天护理操作