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注射知情同意书

门诊/住院号：____________________

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：____

联系电话：____________________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（请注明：药物__________/食物__________/其他__________）

既往病史：□无□有（请注明：高血压□糖尿病□心脏病□肝肾功能异常□免疫功能低下□出血性疾病□精神疾病□其他__________）

妊娠/哺乳状态：□未妊娠□妊娠____周□哺乳期□不确定

拟行注射治疗名称：________________________________________

注射药物名称及剂量：1.____________________剂量：____mg/____ml；2.____________________剂量：____mg/____ml；3.____________________剂量：____mg/____ml

注射途径：□肌内注射□皮下注射□静脉注射□静脉滴注□皮内注射□穴位注射□局部封闭注射□其他：__________

治疗目的：□诊断性给药□疾病治疗□症状缓解□免疫接种□营养支持