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疼痛介入治疗知情同意书

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁

门诊/住院号：____________________科室：疼痛科床号：________

联系地址：________________________________________联系人：________联系关系：________

过敏史：□无□有（药物过敏：____________________食物过敏：____________________其他过敏：____________________）

既往病史：□无□有（高血压□是□否病史______年目前血压控制：□达标□不达标；糖尿病□是□否病史______年目前血糖控制：□达标□不达标；冠心病□是□否病史______年目前心功能分级：________；出血性疾病□是□否具体疾病：____________________；脊柱手术史□是□否手术时间：________手术类型：____________________；恶性肿瘤病史□是□否肿瘤类型：____________________目前治疗情况：____________________；精神疾病病史□是□否具体疾病：____________________目前用药情况：__________