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护理文书书写规范

一、总则

1.1为加强护理文书规范化管理，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，依据《医疗事故处理条例》《护士条例》《病历书写基本规范》等法律法规及行业标准，制定本规范。

1.2本规范适用于各级各类医疗机构注册护士书写护理文书，实习护士、试用期护士书写的护理文书需经带教注册护士审核签名后方可生效。

1.3护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历核心组成部分，应客观反映患者病情变化、护理措施落实及效果评价全过程。

二、基本书写要求

2.1客观真实

记录内容需基于实际观察、检查或测量结果，不得主观臆断、虚构或篡改。描述患者症状体征时，使用客观表述，如“患者主诉右侧胸痛，VAS评分6分”，避免“患者胸口很痛”这类模糊表述；记录护理操作时，需明确操作时间、方法、患者反应，如“10:00遵医嘱给予生理盐水100ml+头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，滴速40滴/分，患者无不良反应”。

2.2准确及时

2.2.1护理文书需在规定时限内完成：临时医嘱执行后30分钟内记录，病情突变患者随时记录，手术患者术后返回病房15分钟内完成首次记录，病危患者至少每2小时记录1次，病情稳定患者每班至少记录1次。

2.2.2时间记录采用24小时制，精确到分钟；数据记录需与实际测量值一致，如体温、血压、出入量等，单位使用标准医学术语；签名需签署全名，清晰可辨，