2026年护理记录及时性整改方案.docxVIP

2026年护理记录及时性整改方案

一、整改背景与问题现状

2025年全院护理质量年度复盘数据显示，护理记录及时性问题已成为仅次于用药错误的第二大护理不良事件诱因，全年因记录不及时引发的不良事件共42起，其中医疗纠纷11起，占全年护理纠纷总量的28.9%，直接产生经济赔偿127万元；上级卫健部门2025年两次三级医院评审回头看检查中，抽查的1200份运行病历里，护理记录超时完成率达18.7%，其中急危重症患者抢救记录超时占比41.2%，临时医嘱执行记录延迟占比36.5%，病情变化评估记录漏记/迟记占比22.3%，直接拖慢了医院评审复核进度。

结合2025年10-12月全院护理记录专项抽查的2400份样本，具体问题分布如下：

1.时间维度分布：8:00-10:00早交班时段超时占比32.1%，16:00-18:00晚交班时段占比27.4%，0:00-6:00夜班时段占比24.7%，其余时段占比15.8%；

2.记录类型分布：抢救记录6小时内完成率仅68.3%（规范要求100%），临时医嘱执行后30分钟内记录完成率72.5%，术后2小时病情观察记录完成率79.1%，疼痛评估、压疮风险评估等专项评估记录超时占比21.6%，体温单、护理单等常规记录漏记/迟记占比11.2%；

3.科室分布：急诊科、ICU、神经内科、产科、儿科超时率排名前5，分别为31.2%、28.7%、25.4%、22.9%