特需知情同意书.docxVIP

特需知情同意书

就诊人姓名：__________性别：____年龄：____身份证号/就诊卡号：________________________

联系方式：________________________住址：________________________________________________

紧急联系人：__________与就诊人关系：__________联系电话：________________________

医疗机构名称：________________________特需服务科室：__________接诊医师：__________医师执业证号：________________________

服务实施时间：______年____月____日时分至______年____月____日时分

一、特需医疗服务前提告知

1.本机构为经【____省/市卫生健康委员会】审批、具备特需医疗服务开展资质的正规医疗机构，特需服务定价已按《医疗机构管理条例》《特需医疗服务价格管理暂行办法》要求完成属地医保局、市场监督管理局备案，所有服务项目明码标价，不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，全部费用由就诊人自行承担。

2.本次服务前，医师已对就诊人进行基础病史采集、生命体征检测及初步诊断，就诊人既往病史：_____________