糖尿病视网膜病变分级评估表.docxVIP

糖尿病视网膜病变分级评估表

一、评估基础信息

项目

具体内容

填写要求

患者基本信息

姓名、性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病类型（1型/2型/其他特殊类型）、HbA1c（近3个月）、空腹血糖、餐后2小时血糖、血压（收缩压/舒张压）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、肾功能（肌酐、eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值）、吸烟史、高血压病史、高血脂病史、心血管疾病史

所有数值需标注检测日期，病程精确到年，HbA1c保留1位小数

眼部基础信息

眼别（左眼/右眼/双眼）、裸眼视力、最佳矫正视力（BCVA，采用小数视力/LogMAR视力双记录）、眼压（非接触式/Goldmann压平式标注测量方法）、既往眼部手术史（白内障/玻璃体切割/视网膜光凝等）、既往DR诊治史

视力低于0.1时需记录手动/指数/光感/无光感分级，眼压精确到mmHg

评估设备信息

免散瞳眼底照相机（拍摄范围：45°/超广角200°，标注拍摄视野）、裂隙灯前置镜、光学相干断层扫描（OCT，标注是否为频域OCT）、OCT血管成像（OCTA，标注扫描范围：3×3mm/6×6mm/12×12mm）、眼底荧光血管造影（FFA，标注是否完成）

设备需标注校准有效期，眼底像需确保黄斑、视盘及各象限视网膜清晰可见，无明显屈光间质混浊遮挡

二、DR临床分级评估标准（采用2019年中国《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》+2021年国