疼痛微创治疗知情同意书.docx

疼痛微创治疗知情同意书

姓名：____________________性别：□男□女年龄：____岁门诊/住院号：____________________

身份证号：____________________有效联络途径：____________________居住地址：____________________

授权委托人/法定监护人姓名：____________________与患者关系：____________________有效联络途径：____________________

接诊医师：____________________操作医师：_________________