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疼痛治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：疼痛科病案号：__________

诊断：____________________________________________________________________

拟行疼痛治疗方案：

□神经阻滞治疗□关节腔注射治疗□痛点注射治疗□微创介入治疗（□射频消融□臭氧消融□等离子消融□椎间盘旋切□脊髓电刺激植入）

□冲击波治疗□富血小板血浆（PRP）注射治疗□其他：____________________

治疗部位：_______________