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疼痛门诊操作知情同意书

本人____（患者姓名），性别____，年龄____岁，身高____cm，体重____kg，体重指数BMI____，身份证号________________，联系电话________________，住址________________，门诊号/住院号________________，临床诊断：________________________，拟于____年____月____日在我院疼痛门诊接受________________（操作名称，可多选：□星状神经节阻滞□颈/胸/腰/骶神经根选择性阻滞□硬膜外腔阻滞/注射□关节腔注射（含玻璃酸钠/糖皮质激素/富血小板血浆P