无痛胃镜知情同意书.docx

无痛胃镜知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：____

门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________

诊断：__________________________药物过敏史：□无□有（请注明：________________________）

既往病史：□无□有（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、青光眼、手术史、麻醉史、抗凝抗血小板药物服用史等，请注明：________________________）

是否妊娠/哺乳期：□否□是（妊娠周数：____周/哺乳月龄：____月）

体重：____kg联系