体表肿物切除手术同意书_1.docx

体表肿物切除手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

术前临床诊断：□表皮囊肿□脂肪瘤□皮脂腺囊肿□色素痣□皮肤纤维瘤□血管瘤□脂溢性角化病□瘢痕疙瘩□疣状痣□其他：__________

肿物位置：__________肿物大小：____cm×____cm×____cm肿物数量：____个

拟行手术名称：体表肿物切除术（□单纯切除缝合□皮瓣转