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子宫内膜异位症长期治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

诊断：□卵巢子宫内膜异位囊肿□深部浸润型子宫内膜异位症□腹膜型子宫内膜异位症□子宫腺肌病□其他部位内异症（______）□合并不孕症

既往治疗史：□无□药物治疗（______）□手术治疗（______）

本次治疗启动原因：□术后预防复发□初始药物治疗控制症状□复发后治疗□合并不孕症预处理□其他：______

一、疾病概述与长期治疗必要性

子宫内膜异位症（以下简称“内异症”）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位，是育龄期女性高发的慢性炎症性、雌激素依赖性疾病，育龄期女性患病率为10%~15%，合并不孕症女性患病率可达30%~50%，慢性盆腔痛女性患病率高达40%~60%。

内异症属于临床难治性良性疾病，具有类似恶性肿瘤的侵袭、种植、复发特征，保守性手术（保留生育功能的手术）后5年复发率可达40%~50%，其中术后1年复发率为10%~17%，术后2年复发率为20%~30%，复发患者再次手术的并发症风险较首次手术升高2~3倍，包括盆腔粘连加重、输尿管损伤、肠管损伤、卵巢功能进一步下降等。内异症的核心症状为继发性进行性加重的痛经、慢性盆腔痛、性