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子宫内膜异位症症状评估量表

（EndometriosisSymptomAssessmentScale,ESAS）是针对育龄期女性子宫内膜异位症（以下简称内异症）疾病特点开发的特异性自评评估工具，适用于内异症的临床筛查、诊断辅助、疗效监测、预后分层及流行病学调查，可量化评估内异症患者的症状负担，弥补临床主观评估的不足，工具经过多中心大样本临床验证，信效度符合心理测量学标准，具体内容如下：

第一部分：一般基线资料

本部分用于收集患者基线信息，为症状评分的校正提供参考，所有项目请按实际情况填写：

1.年龄：□18岁□18-25岁□26-35岁□36-45岁□45岁

2.体重指数（BMI）：□18.5□18.5-23.9□24-27.9□≥28

3.月经初潮年龄：□12岁□12-14岁□14岁

4.月经周期：□21天□21-35天□35天

5.孕次：□0次□1次□2次□≥3次

6.产次：□0次□1次□2次□≥3次

7.生育需求：□无□有，已完成生育□有，未完成生育

8.内异症确诊时间：□未确诊，疑似□1年□1-5年□5年

9.内异症临床分型：□腹膜型内异症□卵巢型内异症（卵巢巧克力囊肿）□深部浸润型内异症□其他部位内异症□多部位混合型

10.既往治疗史：□未治疗□药物治疗（□非甾体类抗炎药□孕激素□口服避