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有限空间作业记录表

档案编号：YXKJ-202X-XXXX作业项目所属单位：作业区域：填表日期：年月日

一、作业基本信息栏

序号

信息类别

具体内容

填写人

填写时间

备注

1

作业项目名称

□反应釜清理□污水井清淤□储罐内部检修□地下管道维修□电缆沟排查□化粪池清理□其他：

项目负责人

年月日

需明确作业具体对象，禁止模糊表述为“有限空间作业”

2

有限空间类型

□密闭设备（反应釜/储罐/槽车/锅炉等）□地下有限空间（地下管道/地下室/地下仓库/窨井/污水池等）□地上有限空间（储藏室/发酵池/粮仓/密闭车间等）

安全管理员

年月日

标注具体空间的几何尺寸：长m×宽m×高m，内部容积m3

3

作业起止时间

计划开始时间：年月日时分计划结束时间：年月日时分

实际开始时间：年月日时分实际结束时间：年月日时分

现场监护人

作业前后分别填写

实际作业时间超出计划2小时以上需重新履行审批流程

4

作业单位

总包单位：分包单位：作业班组：

项目负责人

年月日

分包单位需具备有限空间作业相应资质，资质证书编号：

5

作业人员信息

共人，姓名及身份证号：1.证号：；2.证号：；

3.证号：；4.证号：；其余人员附页

作业班组长

年月日

所有人员需持有有限空间作业培训合格证明，证号逐一登记，无培训证明禁止上岗

6

作业内容描述

需明确具体作业工序、