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转院介入医师协议书.docx

转院介入医师协议书

甲方（委托医院）：[医院全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（介入医师）：[医师姓名]

性别：[男/女]

执业证书编号：[执业证号]

职称：[医师职称]

工作单位（如有）：[单位全称或“自由职业”]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱（可选）：[邮箱地址]

为规范医疗行为，保障医疗安全与质量，明确转院患者介入诊疗过程中各方权利与义务，甲方因业务需要，委托乙方作为特定转院患者的介入诊疗医师。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、协议目的与依据

1.1目的：甲方为确保转院至本院的特定患者能够得到及时、专业、规范的介入诊疗服务，特委托乙方在甲方指定范围内开展相关医疗工作。乙方同意接受甲方委托，在协议约定条件下履行介入医师职责。

1.2依据：本协议根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》及相关医疗卫生法律法规、行业规范制定。

二、委托事项与范围

2.1委托事项：乙方接受甲方委托，在甲方院内，对甲方指定的转院患者（具体患者信息以甲方书面或电子通知单为准）提供介入诊疗服务。

2.2服务范围：包括但不限于：

a)详细查阅转院患者的病历资料，全面了解其病史、既往诊疗经过及目前病情；